Imagine deitar em sua cama após um dia cansativo para dormir e simplesmente não conseguir pegar no sono. Provavelmente você já passou por isso, certo? Dormir mal é um problema que chega a afetar até 70% dos brasileiros, mas quando o problema se torna recorrente, podemos estar falando de uma condição chamada insônia.
Na insônia, é comum aparecer a dificuldade em pegar no sono, ou até conseguir, mas seguir acordando diversas vezes durante a noite. Em outros casos, a pessoa até mesmo consegue dormir algumas horinhas ininterruptas, mas não se sente sente restaurada ao acordar.
A insônia não se resume em dormir poucas horas: ela é caracterizada por diversos prejuízos no sono, como a dificuldade para iniciar o sono, dificuldade para manter-se dormindo ao longo da noite e dificuldade para voltar a dormir caso seja despertado durante o sono.
Tudo isso já causa um grande estrago no funcionamento do dia-a-dia: o cansaço passa para o dia seguinte, a memória e a atenção ficam prejudicadas, a sonolência diurna aumenta a propensão a acidentes. Mas, além disso, muitas noites mal dormidas também tem um impacto significativo na saúde mental, havendo uma relação direta entre baixa qualidade de sono e transtornos como ansiedade e depressão.
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Neste texto, vamos falar sobre o tratamento de primeira linha para a insônia: a terapia cognitivo-comportamental aplicada à insônia, conhecida também como TCC-I.
O que causa insônia?
A insônia costuma ser multifatorial. Isso significa que ela é causada não por uma coisa específica, mas por diversos fatores que convergem e causam os sintomas da insônia.
Em alguns casos, a insônia está associada a problemas subjacentes, como doenças físicas que prejudicam o sono e transtornos mentais.
Já em outros casos, ela pode surgir por uma combinação de questões como hábitos não saudáveis, alimentação, estilo de vida, estresse, desregulação emocional, entre outros.
Vale lembrar que, no caso de transtornos mentais, a insônia nem sempre é só mais um sintoma. Muitas vezes, o sono é um dos mecanismos centrais dos transtornos, de forma que o sono desregulado pode influenciar significativamente nos sintomas dos transtorno.
Entenda melhor:
Sintomas da insônia
Os sintomas da insônia vão além da incapacidade de pegar no sono ou dormir poucas horas. Dentre os diversos sintomas possíveis, estão:
- Demorar para pegar no sono;
- Acordar diversas vezes durante a noite;
- Acordar antes do horário programado, tendo dificuldade para adormecer novamente;
- Fadiga e sonolência durante o dia;
- Menos energia e disposição ao acordar;
- Dificuldades de concentração;
- Prejuízos na memória;
- Mudanças de humor, como irritabilidade e humor mais pra baixo.
Estes sintomas devem ocorrer pelo menos 3 vezes na semana durante um período de no mínimo 3 meses para que seja considerada insônia crônica. Do contrário, podem ser apenas noites mal dormidas, o que pode ocorrer por diversos motivos diferentes.
Se não tratada, a insônia pode trazer uma série de prejuízos à vida da pessoa, como diminuição da produtividade, maior propensão a acidentes, aumento de riscos de desenvolver transtornos mentais e doenças metabólicas e cardiovasculares, entre outros.
Tratamentos para insônia: por que TCC-I?
A terapia cognitivo-comportamental aplicada à insônia (TCC-I) é um tratamento não medicamentoso para insônia basendo em evidências que, de forma estruturada, ajuda a trabalhar padrões de pensamento e de comportamento que contribuem para a dificuldade para dormir.
Em 2023, a Associação Brasileira do Sono publicou um documento com diretrizes que colocam a TCC-I como tratamento de primeira linha para insônia em adultos. Isso quer dizer que, antes de pensar em tratar a insônia através de remédios, é importante tentar um tratamento estruturado que trabalha hábitos e pensamentos ligados ao sono.
Para isso, é necessário realizar uma avaliação caso a caso, pois nem toda insônia tem a mesma origem. Se constatado que a insônia não ocorre por conta de doenças subjacentes, o tratamento deve ser iniciado com a TCC-I.
A título de curiosidade, um exemplo de condição subjacente que precisa ser tratada antes de pensar num tratamento específico para insônia é a apneia do sono, condição na qual a pessoa para de respirar durante o sono e acorda com frequência para conseguir retomar a respiração.
De acordo com o documento da Associação Brasileira do Sono, existem diversos estudos que mostram que pacientes com insônia tratados com a TCC-I apresentam uma diminuição na gravidade da insônia, bem como relatam uma melhora na qualidade do sono. Pacientes relatam melhoras na latência do sono (tempo que se leva para pegar no sono), no número de despertares durante a noite e na eficiência do sono.
Já uma metanálise (um tipo de pesquisa que analisa os resultados de diversos estudos) avaliou os resultados de 61 estudos feitos 11.571 participantes. Nestes estudos, alguns participantes recebiam o tratamento com TCC-I enquanto grupos controle recebiam outros tipos de tratmento ou não recebiam nenhum tipo de tratamento.
De acordo com essa metanálise, os resultados variam de baixa a alta eficácia, trazendo melhoras significativas na eficiência do sono, bem como diminuição na latência do sono e na quantidade de despertares durante a noite.
Vale lembrar que o tratamento com a TCC-I não exclui o tratamento com medicamentos em casos nos quais eles se fazem necessários. Na lógica do tratamento de primeira linha, cada caso é avaliado individualmente para garantir que uma pessoa que não precisa de medicamentos não se submeta ao tratamento medicamentoso e seus efeitos colaterais desnecessariamente.
Leia mais: Tratamentos não farmacológicos para sono
Como funciona a TCC-I?
A TCC-I é baseada em 3 tipos de intervenção:
- Intervenções comportamentais: trabalham os hábitos para melhora do sono, como redução de estímulos antes de dormir, restrição do sono, técnicas de relaxamento etc.;
- Intervenções cognitivas: trabalham as questões psicológicas, como padrões de pensamento e crenças disfuncionais sobre o sono e o ciclo de sono e vigília;
- Psicoeducação: característica comum da TCC padrão, a psicoeducação busca ajudar o paciente a compreender a conexão entre seus pensamentos, sentimentos e comportamentos, e, no caso da TCC-I, de que forma tudo isso pode afetar o sono.
Abaixo, vamos explorar um pouco mais algumas dessas técnicas:
Reestruturação cognitiva
A reestruturação cognitiva é uma intervenção cognitiva que busca trabalhar as crenças que uma pessoa tem sobre um determinado assunto, identificando de que forma essas crenças acabam por influenciar na manutenção de sintomas e comportamentos desadaptativos (ou seja, comportamentos com consequências ruins a longo prazo).
Na TCC-I, trabalham-se pensamentos acerca do sono e da vigília. Um exemplo de como uma crença sobre o sono pode prejudicar o próprio sono é pensar numa pessoa que, já tendo experiências com insônia, acaba criando uma crença de que pegar no sono é difícil, o que acaba causando sentimentos de preocupação e ansiedade.
Esses sentimentos, por si só, já prejudicam a capacidade de uma pessoa de pegar no sono. Assim, a pessoa acaba passando horas se revirando na cama, ficando cada vez mais frustrada e, consequentemente, menos relaxada para pegar no sono.
Na reestruturação cognitiva, a ideia é desafiar essas crenças, buscando evidências de que a crença disfuncional não é verdadeira. No exemplo anterior, é possível compreender quais outros fatores podem estar atrapalhando o sono (um estresse temporário, um momento de vida delicado etc.), evidenciando que nem sempre é difícil pegar no sono.
Controle de estímulos
O controle de estímulos nada mais é do que buscar remover estímulos desnecessários do ambiente em que se dorme, em especial a cama.
Durante o tratamento, a cama é usada apenas para dormir e para relações íntimas, sendo necessário evitar outras atividades como leitura, assistir televisão ou vídeos na internet, uso de celular, entre outras.
Neste sentido, a pessoa também precisa se comprometer a sair da cama caso demore muito para pegar no sono, evitando de passar horas deitado sem conseguir dormir, o que pode atrapalhar na associação da cama à atividade dormir.
Restrição do sono
Muitas vezes, quando uma pessoa chega para o tratamento da insônia, ela está com o sono bastante desregulado. Para tratar disso, utiliza-se a técnica da restrição do sono, que consiste em passar menos tempo na cama a menos que a pessoa esteja dormindo no horário certo.
Na prática, isso quer dizer evitar cochilos durante o dia para conseguir dormir melhor à noite, bem como manter-se distante da cama quando não está dormindo.
Técnicas de relaxamento
As técnicas de relaxamento podem ser usadas para promover o relaxamento antes de deitar, pois um corpo não relaxado demora mais para pegar no sono.
Existem diversas técnicas de relaxamento que podem ser usadas, como técnicas de respiração ou o relaxamento muscular progressivo.
As técnicas são decididas em conjunto do profissional da saúde supervisionando a terapia, pois assim é possível explorar as técnicas mais adequadas para cada pessoa.
Como é feita a TCC-I?
A TCC-I pode ser feita tanto na modalidade presencial, em atendimentos individuais ou em grupo, quanto online, através de atendimentos por videochamada em tempo real com um profissional da saúde qualificado.
Além disso, também pode-se complementar a terapia com a ajuda de materiais digitais (como aplicativos) ou livros e outros materiais de leitura com orientações baseadas no protocolo da TCC-I.
Como a terapia busca trabalhar questões psicológicas além dos comportamentos, ela costuma ser feita por meio de sessões semanais de até 60 minutos para trabalhar os pensamentos e sentimentos relacionados ao sono. Protocolos estabelecem um mínimo de 4 sessões, mas o tratamento pode ser estendido até 8 sessões caso necessário.
No entanto, a parte comportamental do tratamento precisa do comprometimento do paciente, pois é uma parte ativa que deve ser realizada pelo paciente todos os dias, ainda que não esteja em sessão.
Entenda melhor: A importância da terapia fora da terapia
TCC-I e higiene do sono: qual a diferença?
Uma técnica muito usada para melhorar o sono no dia-a-dia, sem a necessidade de acompanhamento clínico, é a higiene do sono, um conjunto de hábitos que visam melhorar a qualidade do sono.
A higiene do sono é baseada em alguns hábitos que podem ser desenvolvidos para garantir que o sono seja de melhor qualidade, como por exemplo:
- Ter horários fixos para dormir (rotina);
- Evitar o uso de telas algumas horas antes de dormir;
- Evitar cafeína e outras bebidas estimulantes, bem como exercícios físicos após determinado horário (para evitar que o corpo ainda esteja “ligado” na hora de dormir);
- Manter uma alimentação saudável;
- Praticar exercícios físicos em horários adequados.
Muitos desses hábitos são eficazes, porém não necessariamente resolvem o problema quando se trata de uma insônia crônica. É aí que entra a TCC-I: um tratamento estruturado que aborda não apenas hábitos comportamentais, como também questões psicológicas e emocionais relacionadas ao sono.
A TCC-I estimula vários dos hábitos presentes na higiene do sono, mas não para por aí, pois trabalha também as questões psicológicas que acabam contribuindo para a insônia, como crenças distorcidas acerca do sono, da vigília e da produtividade, entre outras.
Enquanto a higiene do sono pode ser praticada por qualquer pessoa a qualquer momento de sua vida sem a necessidade de supervisão de um profissional da saúde, a terapia cognitivo-comportamental aplicada à insônia é feita com a supervisão de um profissional capacitado, como psicólogos e psiquiatras especialistas em sono.
Outras abordagens não-farmacológicas para tratar insônia
Embora a TCC-I seja o tratamento de linha de frente no tratamento para insônia, ainda existem outros tratamentos que podem ajudar antes de partir para o tratamento medicamento caso a pessoa não atinja bons resultados.
Esses tratamentos não possuem o mesmo respaldo científico que a TCC-I, por isso não costumam ser indicados em uma primeira instância, e muitas vezes são feitos em conjunto com outros tratamentos para maximizar a eficácia.
Dentro das abordagens não-farmacológicas que podem ser usadas para o tratamento de insônia estão:
Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT)
A Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT) é uma abordagem da terceira onda de psicologia comportamental que tem como objetivo ajudar no desenvolviemento da flexibilidade psicológica, ou seja, a capacidade de responder de forma adaptativa aos problemas que surgem ao longo da vida.
Nos últimos tempos, a ACT tem sido testada como tratamento para insônia combinando com estratégias da TCC-I, como o controle de estímulos e a restrição do sono.
A diferença está no resto do tratamento: enquanto a TCC-I trabalha as crenças e padrões de pensamento disfuncionais relacionados ao sono, a ACT tem suas técnicas próprias para estimular o desenvolvimento da flexibilidade psicológica.
Em pesquisas, observou-se que pacientes tratados com ACT reduziram o consumo de medicamentos para dormir. No entanto, os resultados do tratamento em relação à qualidade do sono e gravidade da insônia são inferiores quando comparados aos resultados do tratamento com a TCC-I.
Técnicas de mindfulness
O mindfulness é a capacidade de atenção plena, desprovida de julgamentos. As técnicas de mindfulness ajudam na regulação emocional e atencional, o que pode ser útil em casos de insônia muito relacionados a desregulação emocional.
Geralmente, para tratar insônia, as téncicas de mindfulness são aplicadas juntamente com técnicas comportamentais da TCC-I. Isso quer dizer que praticar o mindfulness por si só não é o suficiente para melhorar sintomas de insônia crônica, sendo necessário emprestar a intervenção comportamental da TCC-I para resultados eficazes.
No que tange as evidências deste tipo de tratamento, há uma dificuldade para chegar em resultados conclusivos devido à falta de padronização no tratamento, o que acaba por comprometer a avaliação da eficácia.
Segurança e diagnóstico diferencial
É importante ressaltar que nem toda insônia pode ser tratada somente pela terapia. Existem muitos casos que a insônia é provocada não só por questões comportamentais e psicológicas, mas também por condições físicas que requerem um cuidado a mais.
Alguns sinais de alerta de que é necessário buscar uma avaliação mais cuidadosa são:
- Presença de ronco alto;
- Pausas respiratórias;
- Sonolência diurna crônica;
- Dores crônicas;
- Uso de álcool ou medicamentos hipnóticos;
- Presença de sintomas de mania ou hipomania;
- Risco de suicídio;
- Alterações nos ritmos circadianos.
Além disso, o próprio tratamento com a psicoterapia vem com alguns riscos associados. Entenda:
Restrição do sono
A restrição do sono é uma das técnicas mais usadas na TCC-I, mas ela possui algumas contraindicações pois pode trazer problemas para algumas pessoas. É comum que a restrição do sono cause uma sonolência diurna enquanto o tratamento ainda está no início, mas esse efeito tende a desaparecer quando o sono se regula em virtude do tatamento.
A restrição do sono é contraindicada para as seguintes pessoas:
- Trabalhadores em turno, pois precisam estar descansados para o trabalho;
- Pessoas que desempenham atividades de alto risco, como operadores de maquinários e motoristas;
- Pacientes com quadros psiquiátricos nos quais a privação do sono pode exacerbar sintomas, como no caso do transtorno afetivo bipolar em que a falta de sono pode desencadear um episódio de mania ou hipomania;
- Pacientes com quadros neurológicos que podem ter seus sintomas piorados pela falta de sono, como pessoas que sofrem de convulsões.
Leitura recomendada: O sono no Transtorno Afetivo Bipolar
Em alguns casos, a restrição do sono também pode ser contraindicada para idosos por conta do risco de quedas e de alterações cognitivas. No entanto, isso vai depender da saúde geral da pessoa em questão, sendo necessária uma análise individual do caso.
A insônia pode ter consequências graves se não tratada. Se você sente que está lidado com dificuldades para dormir e uma desregulação do sono crônica, não hesite em procurar ajuda com um profissional!
Referências
Associação Brasileira do Sono. Consenso Brasileiro de Insônia. Documento de diretrizes. 2024.
Link: https://absono.com.br/wp-content/uploads/2024/07/30332-Consenso-Brasileiro-de-Insonia.pdf
Drager LF, Assis M, Bacelar AFR, et al. 2023 Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Insomnia in Adults – Brazilian Sleep Association. Sleep Science. 2023.
DOI: 10.1055/s-0043-1776281
Link do artigo/PDF: https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/pdf/10.1055/s-0043-1776281.pdf
Gao Y, Ge L, Liu M, et al. Comparative efficacy and acceptability of CBT-I delivery formats for insomnia in adults: a systematic review and network meta-analysis. Sleep Medicine Reviews. 2022;64:101648.
DOI: 10.1016/j.smrv.2022.101648
Link do artigo: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1087079222000612
